There’s often not only one Reason

Eine gute Fehlerkultur ist essentiell, um Eintrittswahrscheinlichkeit und Auswirkungen zu minimieren.

Nachhaltig geprägt für mein eigenes Arbeiten, aber auch die Führung von Teams hat mich hierbei der Psychologe James Reason.

Bekanntgeworden als Entwickler des „swiss cheese model“ prägte er nachhaltig die Entwicklung von Crew Resource Management, Thread-and-Errror-Management und Safety Management Systems.

Die Basis seiner Überlegungen setzte die grundsätzliche Fehlbarkeit des Menschen als gegeben voraus. Seine Hypothese ging davon aus, dass die meisten Unfälle und schweren Störungen auf einen oder mehrere von vier Fehlerbereichen zurückzuführen sind.

1. Organisatorische unzulänglichkeiten
2. unzureichende Aufsicht/Überprüfung
3. relevante Vorbedingungen
4. konkrete Handlungen

Diese Risiken wurden von ihm im Original unter

1. organizational failure
2. component failure
3. user interface confusion
4. human error

beschrieben.

Das Schweizer-Käse-Modell zeigt, wie das Versagen mehrerer Sicherheitsebenen zum Unfall führt, wenn die Scheiben Loch auf Loch stehen.

Daraus ergibt sich, dass latente Fehler des Systems oft schon lange vor einem widrigen Ereignis auf Führungs- und Organisationsebene angelegt sind, bevor sie zusammen mit ungünstigen Umständen und durch unsichere Handlungen einzelner Personen – das aktive Versagen – zum Unfall führen.

Reason charakterisierte dabei Fehler in 12 Punkten zum Umgang mit Fehlern und Systemen um die Eintrittswahrscheinlichkeit und Auswirkungen zu minimieren.

1. Menschliches Versagen ist universell und unvermeidlich – es ist kein moralischer Fehler. Menschliche Fehlbarkeit kann zwar gemildert, aber niemals vollständig beseitigt werden.
2. Fehler sind nicht grundsätzlich schlecht – Erfolg und Misserfolg haben dieselben psychologischen Wurzeln. Ohne Fehler wären Lernen und Kompetenzentwicklung sowohl in technischen als auch in nichttechnischen Bereichen unmöglich.
3. Man kann die menschliche Natur nicht ändern, aber man kann die Bedingungen ändern, unter denen Menschen arbeiten – Fehlerfallen zu erkennen und ihre Merkmale zu verstehen ist entscheidend für ein effektives Fehlermanagement.
4. Die besten Leute können die schlimmsten Fehler machen – niemand ist davor gefeit. Diejenigen, die hohe Verantwortung tragen, können Fehler mit erheblichen Konsequenzen begehen.
5. Menschen können Handlungen, die sie nicht beabsichtigt haben, nicht einfach vermeiden – Einzelpersonen für ihre Fehler verantwortlich zu machen mag emotional befriedigend sein, ist aber ineffektiv für Korrekturmaßnahmen.
   Verantwortlichkeit bleibt jedoch entscheidend, um eine Wiederholung zu verhindern.
6. Fehler sind Folgen, keine Ursachen – die Identifizierung eines Fehlers ist nur der Anfang, um seine Grundursachen zu verstehen, nicht das Ende. Nur durch die Analyse der Umgebungsbedingungen kann ein erneutes Auftreten verhindert werden.
7. Viele Fehler folgen wiederkehrenden Mustern – die Konzentration auf diese Muster ist der effektivste Weg, um Fehler mit begrenzten Ressourcen zu bewältigen.
8. Schwerwiegende sicherheitsrelevante Fehler können auf allen Ebenen eines Systems auftreten – menschliche Fehler sind nicht ausschließlich auf Frontline-Mitarbeiter beschränkt. Je höher jemand in einer Organisation steht, desto gefährlicher können seine Fehler sein.
9. Beim Fehlermanagement geht es darum, das Kontrollierbare zu kontrollieren – während die menschliche Natur nicht verändert werden kann, können Situationen und Systeme effektiv gemanagt werden. Die besten Lösungen beinhalten technische, verfahrenstechnische und organisatorische Maßnahmen und nicht nur psychologische Ansätze.
10. Das Fehlermanagement zielt darauf ab, gute Menschen zu hervorragenden zu machen – Leistungsträger antizipieren mental Reaktionen auf verschiedene Szenarien. Die Verbesserung der Fehlererkennung ist ebenso wichtig wie das Verständnis dafür, wie Fehler entstehen.
11. Es gibt nicht nur einen einzigen besten Weg – unterschiedliche menschliche Herausforderungen erfordern unterschiedliche Strategien, und Organisationskulturen erfordern maßgeschneiderte Ansätze.
12. Effektives Fehlermanagement konzentriert sich auf kontinuierliche Reformen, nicht auf isolierte Lösungen – die Fixierung auf einzelne Fehler ist ineffektiv. Der einzige Weg, um systemische Probleme zu lösen, besteht darin, das Umfeld zu reformieren, das sie ermöglicht.

Daraus ergibt sich, dass es notwendig ist, Fehler nachhaltig abzustellen, diese präzise zu analysieren und neben dem reinen Trigger-Event auch die weiteren Ebenen zu beleuchten.

Es gilt also neben dem möglicherweise vorhandenen menschlichen Versagen auch zu prüfen, inwiefern Vorbedingungen wie die Benutzerschnittstelle/Werkzeug unzureichend waren, einzelne Komponenten versagt haben oder die Organisation im Vorfeld versagt hat (fehlende Vorgaben / Regelungen).

So lässt sich fair und zielgerichtet aus Vorkommnissen lernen. Dies ermöglicht die Nutzung des Systems zukünftig sicherer und effizienter zu gestalten.